在常人看来,

医院赚的是患者的钱。

但是,延吉市一家个体医院,

不但要赚患者的钱

还把目光瞄准他们的医保卡

伪造病历,开虚假处方、重复处方、虚构病人……

2013-2015年三年间

这家医院套取国家医保金51万元,

涉及医保卡140多张。

一桩历时三年的骗保案浮出水面

2016年7月,延边州医保局在例行检查时发现,该医院碎石科有人重复碎石,而且人数较多。经查,该医院存在以多报、虚报等手段骗取国家医疗保险金情况,于是报警。

延边州公安局接到举报后于7月21日立案侦查。

经多方调查取证,一桩历时三年的惊天巨骗大案就此浮出水面。

据悉,该院前身是一家门诊部,2003年7月变更为延吉市某医院,是民办非企业单位,2008年法定代表人更名为张平(化名),由法人单位变更为个体。张平的儿子张小平(化名)是医院法人、院长,医院设有外科、内科、结石科、牙科、体检科、中医科、理疗科等科室。医院于2010年开始纳入了州、市两级定点机构。内科、外科、体检科、结石科、中医科、妇科等科室都是医保报销科室。

然而虽有这么多的医疗科室,但由于张平经营不善,其效益并不理想。为了弥补亏损,从2013年始,张平指使身为院长的儿子张小平及碎石科医生李冬(化名)、副院长兼理疗科负责人王峰(化名)联手骗取医保金,并按比例分成,至案发共计骗取医保金51余万元,涉及医保卡高达140多张。

医院实际控股人指使各科医生骗保

经延吉市人民检察院审查,梳理了12名医院工作人员的证人证言,48名医院外科患者证人证言、57名结石科证人证言、34名牙科证人证言,13名理疗科证人证言。证人合计达152人之多。由于案情复杂,该案审查终结报告内容多达89页7万多字。

经审查认定:2013年开始,张平指使其儿子张小平编造患者虚假住院档案和处方,在患者未就医的情况下借患者医保卡以住院名义进行报销;在患者实际治疗正常报销后,隐瞒真实情况,私自使用其医保卡以住院名义进行报销;使用患者医保卡小病大医进行多报销;对患者更换治疗科目进行多报销;一人看病,使用多人医保卡以住院名义进行多报销,共骗取医保金11.4余万元,其中张平分得6.79万元。

2013年初开始,张平指使该医院结石科医生李冬采取以虚报患者实际碎石次数进行多报销,其实很多人根本没得过结石病;对买中药治疗肾结石、胆结石患者在实际产生费用的基础上以体外冲击碎石的名义进行多报销;一人看病,使用多人医保卡在实际产生费用的基础上以碎石名义进行多报销;对既碎石又买中药的患者在实际产生费用的基础上以碎石名义进行多报销来骗取国家医保金20余万元,其中李冬分得6.7余万元;

2014年3月,康复理疗科成立后,王峰按照张平的要求,指使医生多开处方,并将处方所列药品不投给患者,重新入库平账,却以处方药品金额报销,骗取国家医保金15.1余万元,其中王峰分得8.48万元。

2014年年底开始,张平指使牙科经营人金某,将牙科患者的医保卡拿给结石科的李冬,并指使李冬编造牙科患者的碎石档案以碎石名义进行多报销来骗取国家医保金4.4万元,骗取的医保金按与张平事先约定的分成比例进行分成。

医院给患者开药却不给用药

“我没有在这家医院治疗过急性胆囊炎”、“我没在这家医院治疗过直肠脱落”、“我没有在这家抚医院治疗过冠心病、高血压、混合痔和结石病”……在152人的证人证言中,很多都是被该医院用其医保卡骗取医保金的“患者”,他们的证言都证明并没有在该医院看过相关的疾病。

除此,也有医院内部的工作人员作证。柳某某在2012年开始在这家医院工作,2014年某日,他发现有医生作假化验报告,他便找了院负责人张平,张平竟然告诉他就按医生要求做;证人李某是张平的儿媳,她的证言证实:牙科通过结石科报销回来的钱,减去成本,再减制作病历的钱后,与医院各按50%分,患者交现金部分牙科按25%分的事实;

副院长王峰证实,康复理疗科的患者都是她从社区宣传拉来的低保患者。这些低保患者到医院就医要先找她,确定为低保患者后结合患者的病情再给相关科室的医生。“医生给患者看病,就是按照患者的实际病情给患者开处方看病。可在实际治疗过程中,医院没有按照医生开的处方如实给患者用药看病,实际只给患者做了电针和按麻治疗,处方中的药都没有给患者用。

父亲劝儿“骗医保金是活动脑筋”

张小平供述称,自2013年开始,他在父亲的指使下,以空套、多报等手段先后套取39次共计11万余元。他们医院内科、外科、体检科、结石科、中医科、妇科等科室都是医保报销科室。医院在实际经营中没有如实按照患者实际治疗情况进行医保报销,存在通过空套、多报等方式骗取医保金的行为。

“我所在的外科存在套取医保金行为、我还知道结石科、牙科也都有套取医保金的行为。我父亲为了提高医院的经济效益,让我们家多赚钱,所以指使医院医生这么做的。”张小平说,2010年,他们医院成为医疗定点机构后,他父亲陆续与各科室的医生都谈过,让他们用患者的医保卡以患者住院等名义来报销套取医保金。

“有一次我父亲跟我说,其他医院都套取医保金,咱家医院赚点钱还不够给医生开支的呢,咱家医院也得套医保,不然怎么赚钱?这些年我也和我父亲说过几次骗保被发现要追究责任的,但他不听我的,我也没有办法。他还和我说过脑袋别太死,亲戚朋友认识的人医保卡该用用、该套套,后来我负责的外科也是按照我父亲的要求一直在骗取医保金了。”张小平说。

近日,由延吉市人民检察院提起公诉,一审对该医院实际控股人张平(化名)以诈骗罪判处有期徒刑10年6个月,并处罚金5万元;医院院长张小平(化名)以诈骗罪判处有期徒刑1年8个月,缓刑2年,并处罚金1万元;副院长王峰(化名)以诈骗罪判处有期徒刑2年6个月,缓刑2年6个月,并处罚金1万元;涉案医生李冬(化名)以诈骗罪被判处有期徒刑1年10个月,缓刑2年,并处罚金1万元。

检察官建议

主管部门应加强对各个医院参保人员就医过程的监督,严把病人资格审查关。

同时,参保人员不能随便将自己的身份证、医保卡随意借与他人,不给犯罪分子可乘之机。


医院伪造病历、指使医生骗保,院长劝医生儿子骗医保是活动脑筋

编辑时间:

2017年12月28日 16:37

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